4세대 실손의료보험 (금감원) > 단상

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  ’21.7월, 4세대 실손의료보험은 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 새롭게 출시되었다. 4세대 실손의료보험은 상품 출시 이후 가입자가 지속 증가하여 ’23년말 기준 가입 건수는 376만건(전체 실손의료보험의 약 10.5%) 수준이다.

  4세대 실손의료보험은 상품구조를 「급여」와 「비급여」로 분류^*하여 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 ｢급여｣와 달리 ｢비급여｣의 경우 비급여 보험금과 연계하여 보험료가 차등 적용(할인·할증)된다. 비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위하여 상품 출시(’21.7월) 이후 3년간 유예되어 왔으며, ’24.7.1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용된다.

* 4세대 실손의료보험 계약구조 : (주계약) 「급여」 + (특약) 「비급여」

  4세대 실손의료보험의 가입자는 보험료 갱신 전 1년간^* 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간(1등급~5등급)으로 구분된다. ^①(할인)비급여 보험금 수령액이 없는 경우 할인 대상이 되며, ^②(유지)비급여 보험금 수령액이 100만원 미만인 경우, 할인·할증이 적용되지 않는다(기본 비급여 보험료 부과).

  반면 ^③(할증)비급여 보험금 수령액이 100만원 이상(100~150/150~300/300만원 이상)인 경우 비급여 보험료가 +100/200/300% 할증된다. 할증대상자의 할증 금액으로 할인대상자의 보험료를 할인하며, 할인율은 약 5% 내외일 것으로 예상된다(보험사별 상이).

*갱신보험료 안내시기(통상 1개월 전) 등을 고려하여 계약해당일이 속한 달의 3개월전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급실적 기준으로 계산

  아울러 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 ^①국민건강보험법상 산정특례대상질환 및 ^②노인장기요양보험법상 장기요양등급 1･2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증등급 산정시 제외한다.

<비급여 보험금 수령액에 따른 보험료 할인·할증 구간>

   비급여 보험료 할인·할증등급은 1년간만 유지되며, 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정된다.

  각 보험회사들은 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리하여 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 ｢비급여 보험금 조회시스템｣을 구축·운영^*한다. 4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱(App)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내(서류 첨부기능 포함) 등을 확인할 수 있다.